Estuda as mortes maternas para buscar possiveis causas, utilizando metodologia de investigacao, de todos os obitos femininos, ocorridos entre mulheres de 10 a 49 anos, da Regiao Sul do municipio de Sao Paulo em 1989. Atraves de entrevistas domiciliares para todos os casos, coletou-se dados dos prontuarios medicos e dos laudos de necropsia, tendo como ponto de referencia as Declaracoes de Obito. Para o presente estudo, opta por estudar apenas as gestantes que tiveram como causa mortis patologias associadas direta ou indiretamente a gestacao, analisando fatores relacionados a busca por assistencia e a propria assistencia que estivessem corroborando com essas mortes. Conclui que, na maioria dos casos, as principais causas desses obitos estavam associadas a problemas de assistencia durante a gestacao, parto e puerperio, quer por ausencia ou deficiencia na qualidade da atencao prestada. Os fatores que mais contribuiram foram a peregrinacao por assistencia, a perda do momento "ideal" para a atencao - (in)oportunidade, a pouca importancia da clinica tornando a gestantes ahistorica e finalmente o problema relacionado a assistencia ao parto. Recomenda um resgate da clinica para que esta volte a ter seu real papel na assistencia a saude, que nossas gestantes tenham o parto assegurado e que o pre-parto, o parto e o puerperio imediato sejam melhor assistidos (AU).